住み慣れた地域でいつまでも自分らしく ～多職種が連携し、在宅での療養や介護を支えます～

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高齢社会が進展する中、医療と介護の両方を必要とする状態の人は、年々増加傾向にあります。
そのような人が、住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、市では、地域の医療・介護の関係機関が連携し、在宅医療と介護を一体的に提供できるよう取り組んでいます。
今回は、市独自の在宅医療連携システム「かめやまホームケアネット」において、専門職である「介護支援専門員」と「薬剤師」が在宅でどのようなサポートを行っているのかについてご紹介します。

■在宅医療とは
通院が困難で自宅での療養を希望する患者のために、医師や看護師などが、患者の生活している住まいへ訪問し、診療や看護などを行うことです。
患者の状態によっては、医師だけでなく、歯科医師や薬剤師、訪問看護師、ヘルパー、理学療法士、介護支援専門員など多くの職種(多職種)が情報を共有し、患者や家族をサポートします。

■在宅医療と介護の連携の必要性
家族介護をする中で、在宅医療や介護サービスを利用することに抵抗があるという声が聞かれます。
「私が世話をしなければ」という責任感と心身の疲れで悩んでいる人は、まずは専門家に相談してみることで、解決の糸口が見つかることがあります。
支援を必要としている人とその家族が、住み慣れた地域で生活ができるようにケアマネジメントし、サポートする中心的な役割を担うのが介護支援専門員(ケアマネジャー)です。また、今後も増え続ける在宅医療介護へのニーズに応えていくためには、「薬」の専門家である薬剤師の存在も欠かせません。

■在宅医療連携システム「かめやまホームケアネット」
「かめやまホームケアネット」は、病気を抱えた人が自宅で安心して生活を長く続けてもらえるように、多職種でチームを組み、医療と介護を支援する市独自の在宅医療連携システムです。

◇特徴
・主治医と副主治医が連携するほか、歯科や皮膚科などの専門医とも連携し、医療面での体制を整え、支援します。
・在宅療養中の急変時には、病状に応じて後方支援病院がサポートします。
・行政の専門職がコーディネーターとして、チームの情報共有などの多職種の連携をサポートします。

◇対象者
・市内にお住まいの人
・通院が困難な人(近い将来通院ができなくなる見込みの人も含む)
・在宅での療養を希望している人
・介護保険サービスを利用している人(介護保険申請中の人も含む)
・主治医が医師会の会員医師である人

※疾患は問いません。主治医の了解を得て利用できます。

■在宅医療と介護の連携をサポートする専門職「介護支援専門員」と「薬剤師」
◆介護支援専門員(ケアマネジャー)
介護支援専門員(以下、ケアマネジャーという。)は介護を必要とする人が住み慣れた自宅で介護保険サービスを受けられるように、ケアプラン(居宅サービス計画書)の作成やサービス事業者との調整を行う、介護保険に関する専門家です。

【ケアマネジャーの思い】
〇人と関わることが好きな人にとって、魅力にあふれた仕事です。
(居宅支援みずほ　主任介護支援専門員　中村光男さん)

ケアプランを作成する際は、利用者やその家族を深く知り、関わることで利用者本人の症状や家族の生活を考慮し、全員が笑顔になれるようなプランとなるよう心掛けています。皆さんの生活をサポートする仕事はやりがいがあります。
また、より良い介護環境を作るため、施設や病院、サービス事業所とも連携し、利用者の体調や家族の生活環境の変化に迅速に対応できるよう活動しています。

【ケアマネジャーに相談した利用者の声】
〇本人と笑顔で過ごすために
(市内在住・在宅介護者家族)

92歳になる父が、徐々に動作が緩慢になり、意欲の低下や自発的な言葉が少なくなるなど、生活の場面においても少しずつ「見守り」が必要になってきました。そんな中、私たち家族は、分からないながらも、試行錯誤しながら介護していました。
しかし、ある日、父が階段から転倒し、鎖骨骨折で入院してしまいました。「今までどおりでは無理なのか」と悩んでいたところ、ケアマネジャーを紹介していただき、ケアプランを作成することとなりました。退院後は適切な介護を受けることで、本人だけでなく家族の負担も軽減し、心に余裕が生まれ、「父のせいで〇〇ができない」という気持ちから「父の介護をしているおかげで〇〇ができる」と変化し、「次は何ができるだろう」と前向きに介護生活を考えることができるようになりました。
介護している人の中には、「まだ家族でやれる」、「どの段階で相談すればよいのか分からない」など、知識不足や抵抗感から、適切なサービスを受けられない場合や、家族全員が社会から孤立していると感じる人も多いと思います。私たち家族もそうでしたが、ケアマネジャーに相談することで「在宅でこんなことまでできるんだ」と目から鱗が落ちる思いも何度かありました。もっと早くから相談しておけばさらに良かったと思います。

■薬剤師
薬剤師は、医薬品全般について、幅広い知識を持つ「薬」の専門家です。かかりつけ医が自宅での療養が必要だと判断した場合には、通院が困難な人の自宅に訪問し、薬の飲み方や飲み合わせ等の確認・管理・説明などを行います。

◇ご存じですか?薬剤師の在宅訪問
～お薬のことでお困りのときはご相談ください!～
・薬の管理ができない
・薬局に薬を取りに行くのが大変
・たくさんの薬を飲んで大丈夫?
・薬を飲み忘れてしまう
・何に効くのか不安
・薬が変わったら体調が悪くなったけど大丈夫?
・飲み残した薬はどうすればいいの?

薬剤師が自宅や入居施設に薬を届け、薬に関する困りごとに応えることで、療養生活の負担や不安を和らげることができます。
薬剤師の在宅訪問については、かかりつけの薬局または鈴鹿亀山薬剤師会にご相談ください。
【電話】059-381-2233

■在宅医療の相談窓口
地域医療課　地域連携グループ(市立医療センター)
【電話】96-8208

※かかりつけ医や担当ケアマネジャー、地域包括支援センターなどの関係者に相談いただいても構いません。