国民健康保険のさまざまな給付について

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国民健康保険に加入してる方は、さまざまな給付を受けることができます。今回はその内容についてご案内します。

■高額医療費
被保険者の皆さんが病気やケガなどによる治療や入院で高額な医療費がかかったとき、その負担を軽減するための制度です。

国保では、1カ月あたりの医療費の自己負担限度額が世帯の所得に応じて定められており(※表1・2)、この限度額を超えた場合に高額医療費として払い戻しがあります。
対象となった場合には、診療月の2カ月後(病院からの請求によっては遅れることもあります)に、市役所から案内の通知が届きます。案内が届いたら早めに手続きをお願いします。

◆70～74歳の方は、郵送での申請ができます!
70～74歳の被保険者が高額医療費を申請する際の負担を軽減するため、対象の世帯に市役所から申請書を同封した案内通知をお送りしています。申請書が届いたら、必要事項を記入・押印して市に返送してください。
※同じ世帯に70歳未満の支給対象者がいる場合は該当しません。

◆自己負担限度額とは?
国民健康保険では、1カ月あたりの医療費の限度額が右の表1・2のように決まっています。
なお、70歳未満の方と、70～74歳の方では自己負担限度額の区分や高額医療費の計算方法が異なりますのでご注意ください。

《表1》70歳未満の1カ月あたりの自己負担限度額

《表2》70歳～74歳までの1カ月あたりの自己負担限度額

※月ごとの受診について計算し、保険診療対象外の費用と入院時の食事代は除きます。
※70歳未満は、レセプト単位で自己負担額21,000円以上の分が合算できます。
※多数回該当：過去12カ月間に、同一世帯で高額医療費の支給が4回あった場合の4回目以降の限度額

■限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)
入院や外来診療で、あらかじめ医療費が高くなると分かっている場合には、事前に「限度額適用認定証」を医療機関に提示することで、支払いが限度額までで済む方法があります。
70歳未満で所得区分が「上位所得・一般」の方、および70歳以上で所得区分が「現役並み所得者1.・2.」の方には「限度額認定証」、低所得(住民税非課税)世帯の方には入院する場合に1食あたりの食事代(表3の標準負担額)の減額も受けられる「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。認定証の交付には、健康管理課での申請が必要です。
なお、保険税に滞納があると交付されない場合があります。

*70～74歳の方で、所得区分が「現役並み3.」・「一般」の方は、保険証を提示することで限度額までの支払いになりますので、限度額適用認定証は必要ありません。

《表3》入院時食事代の標準負担額(1食あたり)

■そのほかの国民健康保険の給付
◆出産育児一時金
被保険者の方が出産された場合、出産後に申請をすると、世帯主の方に出産育児一時金が支給されます。妊娠12週以上の出産であれば、死産、流産などは問いません。
出産時、まとまった出産費用を事前に用意する必要がない「直接支払制度」や「受取代理制度」を利用する方法と、いったん自分で出産費用を支払った後に直接請求し、支給を受ける方法とがあります。
〔支給額〕
・産科医療補償制度に加入している医療機関で、妊娠22週目以降に出産された場合⇒500,000円
・上記以外の出産⇒488,000円例：令和5年4月1日以降の出産
※令和5年3月以前の出産は金額が異なります

◆葬祭費
被保険者の方が亡くなられた場合、喪主の方に葬祭費20,000円が支給されます。

◆療養費
次のような場合、療養費の支給を受けることができます。
・不慮の事故などで、やむを得ず保険証を持たずに医療機関で受診した場合
・柔道整復師の施術を受けた場合
・医師の同意を受けてあんま、はり、きゅう、マッサージを受けた場合
・医師が必要と認めたギプスやコルセットなどの治療補装具代
・海外で治療を受けた場合
・手術などで、医師が必要と認めて生血を輸血したとき

■交通事故などに遭ったときには…
◆「第三者行為被害届」をご存じですか?国保の被保険者が、交通事故など第三者の行為によってけがをした場合にも、市に届け出ることで保険診療が受けられます。
これは、本来であれば第三者(加害者)が責任に応じて負担すべき医療費を、国保が一時的に立て替え払いをするものです。国保が負担した医療費は、後日、国保から加害者に請求します。
このため、交通事故など第三者の行為によるけがで国保を使用して治療を受ける場合は、必ず「第三者行為による被害届」を健康管理課に提出する必要があります。

▽第三者行為には、交通事故以外に次のような場合が含まれます。
・他人から暴行を受けた
・他人の動物にかまれたなど
▽次のような場合は、国保を使用して治療を受けることができません。
・加害者からすでに治療費を受け取っているとき
・業務上のけがのとき
・酒酔い運転、無免許運転などでけがをしたとき
▽示談について
国保に届け出る前に加害者と示談をすると、国保から加害者に医療費を請求できないときがあります。示談をする前に必ず健康管理課へ連絡してください。

問合せ：健康管理課国保高齢者医療係
【電話】43-0378