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邑南町デイキャンプ事故検証委員会の報告書について

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島根県邑南町

令和5年8月24日、公民館が主催したデイキャンプ事業で、遊具使用時に児童同士が接触し、その後一人の児童が死亡するという起こしてはいけない重大事故を発生させてしまいました。
当該児童のご家族に深い心痛を与えることになり、また町民の皆様の安全・安心の根幹を揺るがすことにもなり、改めてお詫びいたします。
邑南町では、外部有識者で構成する「邑南町デイキャンプ事故検証委員会」を設置し、事故の原因究明と再発防止について検討を重ね、令和6年3月26日には、検証委員会委員長から事故を検証した報告書が提出されました。
今回は、その報告書の概要について掲載します。今後、報告書の内容を踏まえ、全職員が危機管理を徹底し再発防止に取り組んでまいります。

■報告書の概要
1 事故検証委員会について
2 事故検証について
3 事故原因及び課題とその分析について
4 事故再発防止策について
5 提言

「4 事故再発防止策について」では、以下の7項目について記載されています。
(1)日常における危機意識、安全意識の徹底について
危機管理や安全管理の参考となるマニュアルの作成等
(2)事業計画について
共催団体等との関係を明確にし、計画の内容を詳細に決める必要がある等
(3)事業開催事前打合せについて
発生する可能性があるリスクを予測し、スタッフ全員の実地踏査の実施等
(4)事前準備段階での役割(分担)の確認について
統括者の設置や役割分担の確認、緊急連絡先や参加者の把握等
(5)事業実施について
ミーティングでの各種確認、オリエンテーションでの注意事項の説明や危険箇所の確認の徹底等
(6)事故発生時の事業継続の可否の判断権者と判断基準について
指揮命令系統の明確化、判断基準に基づく対応をスタッフ全員で把握等
(7)事業終了後対応について
振り返りの実施によるヒヤリ・ハット事例の事実経過の確認等

また、「5 提言」では主に次のように記載されています。
「事業を運営する者は、事故防止を最優先に考えなければならない。また、あらゆるリスクを想定し、関係者が多面的に意見交換を尽くした上で、綿密な事業企画書に事業運営マニュアルを添付して事業の実施を決定すべきである。危機管理マニュアル、安全管理マニュアル、個々の事業運営マニュアルを策定するとともに、各事業の振り返りを基にこれらのマニュアルの再考や定期的な研さんに基づく日常業務を含めた確認の励行を行い、事故防止の重要事項を徹底的に体に覚えこませることでその意識が醸成されることを期待する」。
そのほか詳細については、報告書の全文、事故検証委員会の議事録をホームページ上で公開しています。

■屋外活動再開までのスケジュール
▽実施済み
・全職員対象→普通救命講習
・公民館事務員対象→研修会
・公民館主事・館長対象→実地研修会
▽今後実施
・全職員対象→危機管理研修

報告書を基礎に「自然体験活動安全管理マニュアル」を作成しています。完成しましたら、邑南町ホームページに掲載しますので、地域の活動における安全管理の参考にしてください。
詳しくは、邑南町教育委員会【電話】83-1127まで、お問い合わせください。

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